Uma paciente ajuizou ação em face de BRADESCO SAÚDE S/A., pois é beneficiária de plano de saúde oferecido pelo Bradesco Saúde no qual possui livre escolha de hospitais, clínicas e médicos.
A paciente é acometida com graves alergias de característica autoimunes que comprometem sua qualidade de vida, gerando edemas, mal-estar, aumento de pressão arterial, entre outras dificuldades. Por causa de sua condição lhe foi solicitado o novo tratamento com o remédio Omalizumabe 300mg (Xolair); entretanto, a ré negou o custeio do produto demandado. O medicamento é devidamente registrado pela ANVISA.
Foi deferida a tutela provisória (popularmente, foi concedida a “liminar”), para determinar que a requerida custeie e forneça o medicamento Omalizumabe (Xolair).
O plano de saúde Bradesco Saúde sustentou em sua defesa que o medicamento é para atendimento ambulatorial de urgência, inexistindo a obrigação contratual e legal para cobrir as despesas, e que este não está previsto nas diretrizes de utilização da ANS, e ainda que as alergias autoimunes não configuram como tratamento de urgência. Aduziu que a apólice contratada prevê somente a cobertura de medicamentos em dois eventos: durante a internação hospitalar e em razão de urgência ou emergência, não sendo este o caso. A sentença declarou que não poderia a ré deixar de cobrir as despesas oriundas do tratamento recomendado à paciente pelos médicos que a assistem.
Somente ao médico, e não à operadora de plano de saúde, cabe a indicação do tratamento adequado à paciente, não sendo lícita a oposição de óbices infundados, de caráter puramente financeiro. É patente que a recusa verificada esvazia o conteúdo do contrato, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato celebrado pelas partes.
O tratamento a ser dispensado à paciente, nos termos da sentença judicial, não depende de juízo a ser exercido pela empresa administradora do seguro-saúde, mas sim, há que ser feito segundo recomendação do profissional da saúde, um médico especialista, a quem efetivamente cabe prescrever o tratamento necessário no caso concreto.
O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.
Feitas tais considerações, a sentença entendeu de rigor o reconhecimento da procedência do pedido de condenação do plano de saúde ao custeio do medicamento Omalizumabe enquanto perdurar a indicação médica.