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Blatt Advocacia - Bomba de Insulina será paga pelo plano de saúde


O escritório Blatt Advocacia ajuizou para uma cliente ação de obrigação de fazer cumulada com cobrança e pedido de tutela de urgência em face de Sul America Companhia de Seguro e Saúde, pois a Autora da ação é segurada da ré, e portadora de diabetes com constante instabilidade em sua glicemia. Assim, seu médico prescreveu-lhe uso constante de bomba de insulina com monitorização contínua de glicose; porém a ré se negou a cobrir o tratamento indicado. Requereu, assim, concessão de tutela de urgência para determinar que a ré custeasse o tratamento médico com bomba de infusão de insulina MMT-1752 Minimed 640G, MMT  39501 (Aplicador do conjunto de infusão do Quickset) MMT-397 (cateter), MMT-332A, MMT-7730 (Transmissor Guardian Link2) MMT- 7306 (Care Link USB) e MMT-7006A (Enlite Sensores). Foi deferido o pedido de tutela de urgência (“liminar”).

No mérito, o pedido foi julgado procedente. Restou incontroverso que a autora é portadora de Diabetes Mellitus tipo 2, submetendo-se a tratamento com insulina, e porém nos últimos anos sua glicemia estava mais instável, apresentando alterações injustificadas, acarretando quadros de hiperglicemia e hipoglicemia. Sua médica assistente afirmou ser fundamental que a glicemia da autora esteja permanentemente controlada para prevenção de complicações agudas e crônicas da Diabetes, prescrevendo-lhe para tanto a utilização constante de bomba de insulina com monitorização contínua de glicose. Entretanto, a ré negou cobertura do tratamento, sob a alegação de que o tratamento é prescindível e de que o referido equipamento médico é de alto valor e não está incluído no rol de tratamentos obrigatórios da ANS, asseverando, ainda, que seu uso é domiciliar, o que afastaria a cobertura contratual.

As cláusulas genéricas de exclusão de cobertura previstas no contrato a que aderiu a autora devem ser avaliadas com ressalvas, observado de maneira concreta que a natureza da relação ajustada entre as partes e os fins do contrato celebrado não podem ameaçar o objeto do plano de saúde.

A Sulamérica recorreu ao Tribunal de Justiça e novamente perdeu a ação.